Полупросветительный материал с вкраплениями иллюстрирующих случаев. Речь пойдет о синдроме внезапной смерти грудных детей (СВС). Информация полезна будет и для врачей и для родителей.

Синдром внезапной смерти детей грудного возраста

      Для начала официальное определение синдрома (2 международная конференция по внезапной младенческой смертности, 1970).
      "Под СВС понимают неожиданную ненасильстенную смерть ребенка грудного возраста, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причины смерти данные анамнеза и патологоанатомического исследования."
      В 1989 году усовершенствовали определение: «СВДС определяется, как внезапная смерть грудного ребенка в возрасте до одного года, которая остается необъяснимой после проведения полного посмертного исследования, включающего вскрытие, исследования места смерти и анализ медицинской документации. Случаи, не подпадающие под это стандартное определение, включая те, при которых не было произведено посмертное исследование, не должны диагностироваться как СВДС. Случаи, не соответствующие данному определению, которые после тщательного посмертного исследования остались неясными, должны классифицироваться, как неопределенные, необъяснимые и т.п.».
      Подробно об этом состоянии можно прочитать в опубликованной на моем сайте прекрасной статье Л.А. Зубова с соавторами. Здесь же я только скажу, что частота СВС довольно высока: от 0,5 до 2% на 1000 детей, родившихся живыми. Это не шутка. В Санкт-Петербурге в год регистрируется 20-30 таких случаев. Я работаю с внезапной детской смертью уже около 20 лет. Много разных ситуаций было. Поделюсь с вами сугубо практическим взглядом на проблему.
      Впечатление неискушенного человека, каким я был, когда только начинал практиковать, — ирреальность, невозможность, загадка, неразрешимая в принципе... Нечто потустороннее. Неудивительно, что родители именно так умершего младенца зачастую не верят в заключение патологоанатома. Тем более постоянно в атмосфере муссируются материалы о сговоре патологоанатомов с клиницистами, всегда есть претензии к поликлинической службе и пр. Большинство родителей об СВС ничего не слышали.
      Привожу типичную ситуацию. Поздно вечером мама покормила ребенка последний раз, уложила спать, легла сама. Утром в 5 (6, 7...) часов подошла к нему, а младенец мертвый, синий. Как тут не поверишь в мистику. Мне и до сих пор кажется, что это мистика. На вскрытии в подавляющем большинстве случаев НИЧЕГО смертельного нет. Под микроскопом, бывает, найдешь признаки какой-нибудь инфекции, чаще респираторной вирусной, но как считать ее причиной смерти, если миллионы таких же детей болеют значительно более тяжелыми формами! И не умирают.
      Конечно, огромная научная литература существует по СВС. Есть много весьма обоснованных гипотез по его возникновению. Все это хорошо изложено в статье Л.А.Зубова.
      Какие же главные проблемы практического патологоанатома?
      Первое, это нужно исключить криминал. Если убийцы грамотные, то ничего не узнаешь. Если перелом черепа, кровоизлияние в брюшную полость из-за разрыва органов, то это легко (правда, однажды я переправил труп ребенка с небольшим в 1,5-2 см переломом черепа с гематомкой вокруг в судмедэкспертизу, но там сказали, что это посмертно произошло). А если отравление? По запаху иногда что-то заподозришь. Однажды годовалый ребенок съел сердечный препарат карданум и мы по запаху искали, обнаружили в желудке полурастворившиеся таблетки.
      Все перечисленное встречалось мной в практике. Одна алкоголичка, например, заявила, что она выпила бокал вина (причем, сказала это в манере, претендующей на интеллект, вроде аристократизм в ней не увял), а потом покормила ребенка грудью. Наутро обнаружила его мертвым. Другая очень молодая мамаша, "золотая" молодежь наша, весь вечер "гудела" в компании, а младенец ее (как ему не стыдно!) отдыхать им мешал — плакал. Так она положила на него большую подушку и вернулась к друзьям. Очухалась часам к 12 утра, ребенок был мертв. И пойди, патологоанатом, докажи, как смерть произошла. В последнем случае я написал в диагнозе "неуточненная асфиксия", а не СВС, но судмедэксперты (милиция отправила случай к ним) это не подтвердили, поскольку доказательств нет, а на суде мама от подушки запросто откажется.
      Второе. Есть некоторые болезни, которые при обычном патологоанатомическом исследовании без специальных проб не диагностируешь. А на вскрытие нередко идешь ничего о ребенке не зная.
      Третье. Милиция. Они всегда приходят на место происшествия и всегда требуют от нас заключение, протокол и пр. Всегда удивляются такому диагнозу, просят пояснить. И сомневаются, конечно. Однажды следователь изъял у нас материалы с микроскопическими препаратами и отправил на экспертизу. Эксперт заключил, что смерть наступила от аспирации пищи в дыхательные пути (нашел нечто инородное в бронхах, а у грудных детей небольшая аспирация, по нашим данным, явление весьма нередкое). Случаи смерти от асфиксии вследствие попадания инородных масс у нас встречаются от 2 до 7 раз в год, и очевидным это обычно становится уже на вскрытии. Так упомянутый следователь написал на меня главному врачу особую бумагу. Правда, неприятностей у меня не было, главный врач больше понимал в медицинских вопросах нежели сотрудник ОВД.
      Четвертое. Скоропостижная смерть. Встречается при достаточно выраженных признаках какого-нибудь заболевания. Чем и отличается от внезапной. Однако это основное заболевание при рассмотрении с классических позиций к смерти привести не должно бы. Например, ОРЗ (кашель, насморк, лихорадка до 38 градусов). Тысячи так болеют. Но кому-то не везет — скоропостижная смерть. И это огромная административная (не удивляйтесь!) проблема. Суть в том, что за патологоанатомический диагноз синдрома внезапной смерти администраторы от медицины ничего не делают (вроде Бог дал — Бог взял), а за другой диагноз с указанием на скоропостижную смерть (ее ведь тоже не предугадаешь, т.е. оргвыводы как будто должны быть одинаковые) "ковер" по полной программе. И я этого многие годы понять никак не могу! А ведь ситуации у нас часто бывают пограничные, никаких четких критериев, методических указаний и пр. мы не имеем. И часто пишешь что-нибудь, а в голове эти самые будущие оргвыводы для врача. Я не договариваю, но вы понимаете.
      Пятое. Не любят СВС патологоанатомы и судмедэксперты. Которые с этим не работают. А которые работают — их мало. Не верит наша общественность в этот диагноз. И выносят в основную причину смерти, как правило, ОРЗ. Или пневмонию. По моему мнению, обычно необоснованно.
      Я выступаю сегодня, с одной стороны, как просветитель (мамы и папы, знайте об этом, по возможности снижайте риск СВС, ведь совершенно убрать в медицине риск ни одной болезни нельзя), с другой стороны, как популяризатор этого заболевания среди врачей, в первую очередь патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов. Причем последние, как мне кажется, еще более консервативный народ, чем мы.




      Приглашаю вас на мой сайт и в гостевую книгу.