Не навреди

Надежда Шахова

Через суд пострадавший пациент не добьется денежной компенсации, но, быть может, накажет врача за ошибку. В начале октября в Перми суд признал вину детской больницы в том, что пациент стал инвалидом. В 1996 году Андрею Волкову сделали прививку от клещевого энцефалита. Мальчик предупреждал, что у него аллергия. Запись об этом имелась и в медицинской карте. Но врачи не обратили на нее внимания. Этот сюжет был показан в программе "Сегодня"

Волков остался инвалидом на всю жизнь. Его отец подал в суд гражданский иск и спустя четыре года выиграл процесс. Теперь медики обязаны выплатить одиннадцать тысяч рублей единовременной компенсации за потерю здоровья и тридцать тысяч за моральный ущерб. Конечно, для подростка, прикованного к инвалидному креслу, это слабое утешение. Но справедливость худо-бедно восторжествовала.

Подследственный или ответчик
"У каждого хирурга есть свое кладбище", - гласит старинная медицинская пословица. Врачи говорят, что невозможно научиться лечить на пособиях, на животных, на муляжах, в анатомичке - учиться все равно приходится на живых людях. И на своих ошибках.

Но это не утешает тех, кто становится жертвой врачебной ошибки. Впрочем, термин этот спорный. Некоторые судмедэксперты обозначают этим словосочетанием добросовестное заблуждение медика. А для юристов врачебных ошибок вообще не существует - есть моральный вред, тяжкий вред здоровью, причинение вреда, халатность. Все эти слова узнает тот, кто решает наказать врача за его ошибку по закону.

Моложавая 47-летняя женщина решила заняться аэробикой - сидячая работа, без спорта не обойтись. Чтобы попасть в группу, требовалась справка о состоянии здоровья - бумажка, чистая формальность. Женщина - назовем ее Валерией - пошла в санчасть своего предприятия. Во время осмотра врач спросила, есть ли какие жалобы. Валерия припомнила, что иногда ноет желудок, и получила направление в Боткинскую больницу на гастроскопию - несложную диагностическую процедуру. В больничном кабинете врач энергично ткнула эндоскоп в горло Валерии, и та тут же почувствовала, что давится, задыхается, стала хрипеть+ Проводя процедуру, врач эндоскопом задела легкое и проткнула пищевод. Валерия осталась жива, но несколько месяцев питалась через трубку. Она стала инвалидом второй группы. Личная жизнь прекратилась, общественная тоже - Валерию "ушли" с работы под каким-то предлогом, инвалид предприятию только мешал. "Вся жизнь за секунду рухнула, я почувствовала себя просто старухой", - сказала она Ладе Орловой, молодому адвокату, к которой пришла спустя семь лет, в 96-м.

Почему не обратилась в суд раньше? Не было сил, лечилась. По закону иск о возмещении вреда здоровью можно подавать хоть через двадцать лет. (Срок исковой давности есть у других "медицинских дел": например, по убыткам из-за услуг платной клиники без причинения вреда здоровью и т.п.) Но прежде чем судиться, пострадавший должен решить, чего именно он хочет: наказать виновных или получить от них материальную компенсацию.

Для того чтобы врач сел в тюрьму, его должны признать преступником. А это происходит только в рамках уголовного процесса. Уголовное дело обязательно заводят по факту смерти в медицинском учреждении (государственном и частном, стационаре и поликлинике), если есть явные признаки преступной халатности или другой статьи. Но каждый, кто считает себя жертвой врачей, имеет право обратиться в прокуратуру с заявлением о возбуждении уголовного дела. Ответ обязаны дать в течение месяца. Дознаватель назначит проведение экспертизы и по ее результатам либо даст делу ход, либо закроет его, если решит, что состава преступления нет. И судмедэксперты, и адвокаты утверждают, что примерно 90 процентов таких дел заканчивается на стадии предварительного следствия. А из оставшихся 10 процентов только около трех завершаются осуждением медиков.

Правда, в любом случае - и в рамках уголовного дела, и при отказе его завести - потерпевший имеет законное право подать гражданский иск. То есть добиваться денежной компенсации.

Лада Орлова, адвокат Валерии, специализируется по медицинским делам четыре года. Своим клиентам она всегда советует требовать возмещения убытков не от конкретного врача, а от всей клиники. "Если будет признан виновным конкретный человек, то именно он будет оплачивать возмещение вреда, а у него может просто не быть этих средств, - объясняет Орлова. - Зато учреждение всегда имеет деньги на расчетном счете и может решение быстро исполнить. И поскольку за действие конкретного сотрудника несет ответственность медицинское учреждение, проще доказать, что нанесли вред в этом учреждении. Кто - неважно".

Гражданское дело движется не быстрее уголовного, но шансов, что иск будет принят, гораздо больше. Ведь все судебные издержки оплачивает не прокуратура, то есть государство, а сам истец (который надеется вернуть потраченные деньги за счет ответчика). При этом существует система льгот: москвича-инвалида или ветерана в столичном бюро могут обслужить бесплатно; простой малоимущий пенсионер имеет право написать заявление о том, что средств у него нет. Владимир Жаров, начальник Бюро судебно-медицинской экспертизы, говорит, что такие заявления рассматриваются и удовлетворяются. Правда, работать комиссия будет еще дольше. Чтобы составить исковое заявление, надо потратиться на один визит к адвокату. Затем послать документ по почте (конечно, с уведомлением о вручении) и ждать повестки. Или посидеть в очереди у кабинета судьи и отдать заявление лично. Если повезет, это можно сделать за один день, и через две недели суд назначает собеседование вместе с ответчиком. Если ответчик не является, суд назначает собеседование еще раз. Если снова не является - дело назначается к слушанию. Вся эта судебная волокита отнимет примерно месяц.

Валерия начала с того, что обложилась книгами и написала иск самостоятельно. В результате к адвокату она пришла с почти уже проигранным делом. Проблема не в том, что самому гражданину не одолеть чтение и сопоставление законов. Но вслед за подачей заявления и несколькими визитами к судье начинается самое сложное: судебно-медицинская экспертиза. Причем ее не заменят никакие письменные заключения светил медицины. Судья может принять во внимание мнение медика, знаменитого или незнаменитого, но само по себе оно юридической силы не имеет.

Законы формальной логики
Суд ставит перед комиссией судмедэкспертов несколько конкретных вопросов. В случае с Валерией комиссию спрашивали: какова степень утраты трудоспособности в связи с перфорацией пищевода? Эксперты прямо на поставленный вопрос не ответили. По их мнению, причинно-следственной связи между травмой и инвалидностью нет, поскольку произошел несчастный случай, врач был квалифицированный, просто данное обследование не может быть абсолютно безопасным. Экспертизу по иску проводило уже упомянутое Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения Москвы.

Кроме этой организации, в столице действует Республиканский центр судебно-медицинской экспертизы. Правом проводить судмедэкспертизы обладают и некоторые медицинские институты - например, этим занимаются на кафедре судебной медицины при Московской медицинской академии имени Сеченова. Недавно получила лицензию на исследования по гражданским делам Центральная судебно-медицинская лаборатория (ЦСМЛ) Минобороны РФ.

Истец в гражданском процессе имеет право выбирать, в какую лабораторию ему обратиться. Правда, последнее слово в этом вопросе остается все равно за судом. В рамках уголовного дела пострадавший такого права лишен - прокуратура отсылает только в городское бюро. А оно подчиняется Комитету здравоохранения Москвы - так же, как большинство больниц и поликлиник (в том числе и Боткинская, которая была ответчиком по иску Валерии). Могут ли эксперты в такой ситуации быть объективными? Владимир Жаров заверяет, что "звонков сверху" ему ни разу не поступало. "Мнение о том, что наши выводы необъективны, - это в основном мнение адвокатов, которые защищают истцов", - добавляет Владимир Васильевич.

В этом он прав. Лада Орлова, которая выступает, как правило, на стороне пациентов, в своих оценках категорична: "Я уже на своем опыте убедилась, что обращаться в городское Бюро судмедэкспертизы практически бесполезно. После этой экспертизы гражданин вынужден требовать назначения повторной. И она часто опровергает выводы первичной. Ведь Комитет здравоохранения Москвы не заинтересован в том, чтобы по городу была плохая статистика. Это сложившаяся десятилетиями практика - ограждать своих коллег от неприятностей. Изловчиться и замять, как я поняла, можно любое дело. Любые, даже самые очевидные, вещи эксперты иногда умудряются не заметить".

Виктор Колкутин, полковник медицинской службы, руководитель ЦСМЛ Министерства обороны РФ, видит проблему немного иначе. Относясь к другому ведомству, военные медики не связаны с врачами городских больниц корпоративными интересами, и Колкутин считает, что основная трудность - собрать работоспособную комиссию. А нужна именно комиссия, чтобы разбирались несколько специалистов плюс еще консультанты - врачи из той области медицины, в которой специализируются ответчики. Такие экспертизы официально именуются "комиссионными", то есть требующими работы комиссии. Колкутин часто сталкивается с тем, что, ознакомившись с материалами дела, врач видит ошибки коллеги, но говорит: "Знаешь, я тебя проконсультирую, но нигде подписываться не буду и в суд я не пойду". Полковник считает, что врачи боятся, что, если они сами окажутся в такой ситуации, никто из коллег за них не заступится.

Даже когда комиссия собрана и приступила к работе, сложностей по-прежнему много. Эксперты изучают прежде всего документы - историю болезни, поликлиническую карту, анализы, рентгенограммы, ЭКГ. Документы эти могут быть подделаны, исправлены, дополнены. "Если подлинник подделан, остаются следы этой подделки, - объясняет Виктор Викторович. - В нашей лаборатории почти каждый судебно-медицинский эксперт - эксперт-криминалист. Если ему принесут историю болезни с исправленной датой, написанную разными чернилами, со следами переклеивания листов, он на этот факт обязательно укажет судье. И, может быть, иск по поводу неправильного лечения перерастет в уголовное дело по интеллектуальному подлогу в данном лечебном учреждении. В нашей практике такое было один раз. Правда, все равно ничем не закончилось - дело возбудили, а потом прекратили. Но нервы потрепали тем товарищам месяца три+ Эксперты только указывают: здесь исправлено, здесь листы переклеены. Решение принимает судья. Один - с определенным наличием совести - учтет. Другой скажет: мало ли что".

Когда документы изучены, комиссия вызывают пострадавшего. Его обследуют, выявляют динамику болезни (если с момента "лечения" у ответчиков прошло немало времени) и внимательно выслушивают. Есть специальная формулировка: "Со слов обследуемого известно".

"Если в ходе экспертизы удается доказать причинно-следственную связь между лечением и нынешней ситуацией ответчика, то врача могут привлечь к ответственности, - говорит Колкутин о цели работы комиссии. - Наша задача - разобраться, отринув все эмоции".

Цепь причин и следствий бывает сложно восстановить, если временной промежуток между ними слишком большой. Или если в основе оказывается диагностическая ошибка, но не по основному заболеванию. Допустим, рассуждает Виктор Викторович, врач не заметил на кардиограмме зубец, свидетельствующий о перенесенном инфаркте, не назначил лекарства против тромбообразования, и через две недели у человека случился инсульт. Что было в течение этих двух недель - объективно выяснить очень трудно. "Неправильное прочтение ЭКГ, - говорит Колкутин, - называется недостаточной или даже неправильной диагностикой. Но сама по себе она не является причиной смерти. Причина инсульта - закупорка сосудов из-за повышенного тромбообразования, а не из-за того, что врач что-то пропустил в ЭКГ. Неправильно прочитав кардиограмму, врач упустил вероятностную возможность предотвратить инсульт. Но не предотвратить что-то - не значит стать причиной этого".

А как же преступное бездействие?
"В преступном бездействии должен присутствовать умысел, - возражает военный медик. - А врач просто ошибся. К тому же в данном случае он вообще не мог предпринять никаких активных действий. Даже если бы он назначил лекарства, инсульт все равно мог бы произойти. Вот когда при операции в брюшной полости хирург случайно пересекает аорту и пациент у него на столе умирает - это прямая причинная связь между врачебной ошибкой и наступившим исходом".

Длится экспертиза в среднем месяц. И все это время истец не лечится, то есть не исправляет то, что натворили ответчики, а ждет от них денег на лечение. Можно, конечно, начать ходить по врачам и собирать счета и чеки, а затем предъявить их к оплате. Но где гарантия, что процесс будет выигран?

Правда, в таком случае, как у Валерии, человек уже требует не только ежемесячных выплат, но и компенсации утраченного заработка за все прошедшее время. Первая экспертиза, выводы которой были не в пользу истицы, проходила в городском бюро целый год - обычный срок для этой организации. Эксперты там завалены работой, в прошлом году поступило семьдесят шесть гражданских дел, а экспертное заключение выдано только по шестидесяти одному. Те пятнадцать, которые ожидают своей очереди с декабря 99-го - по гражданским искам.

В городском бюро комиссионная экспертиза стоит от полутора тысяч до трех тысяч рублей, у военных судмедэкспертов - до пяти тысяч рублей, и льготы они предоставляют только военнослужащим. Зато заключение дадут быстрее. Сейчас многие считают лабораторию, которую возглавляет полковник Колкутин, альтернативной коммерческой структурой. Виктор Викторович возражает: "На лицензии, которую дало нам правительство Москвы, написано "государственное учреждение". Я называю нашу деятельность внебюджетной. Коммерция - это когда есть некая прибыль. А мы не то что прибыли не имеем - не всегда можем покрыть расходы на производство исследования. Но мы умышленно не завышаем эту стоимость. Выше пяти тысяч у нас сейчас цен нет. Даже если по реальным затратам получается под тридцать".

Результаты экспертизы могут быть опротестованы ответчиком - и тогда назначат повторную. Или, как было с Валерией, адвокат сумеет добиться новой экспертизы, если первичная была не в пользу его клиента. Орлова убедила суд назначить повторное исследование, поскольку комиссия из городского бюро ответила не на все вопросы. Было проведено еще две экспертизы - это заняло целых три года, но в итоге эксперты установили, что причинно-следственная связь между травмой и инвалидностью все же есть. Что врач должна была учесть возрастные особенности пациентки и проводить процедуру аккуратнее. Что гастроскоп был устаревшей модели. На последнюю и решительную экспертизу у Валерии уже не было денег. Судье пришлось просить республиканский центр в виде исключения провести исследование бесплатно.

Защитники
Кроме оплаты одной или нескольких экспертиз, истец тратит немалые деньги на адвоката. В среднем уходит пять тысяч рублей - цифра очень приблизительная и зависит от системы оплаты, длительности процесса. Обычно он тянется полгода.

Адвокатов, специализирующихся по медицинским делам, очень мало. Елена Малькова, которая защищает в одном из идущих сейчас процессов ответчика (клинику), говорит, что по всей Москве таких юристов всего десять - пятнадцать. Лада Орлова подтверждает: "Адвокаты такими вопросами не занимаются - это тяжелая и низкооплачиваемая работа. Я тоже думаю от них уходить - не совсем отказаться, но не делать их своей специализацией. Эти дела не дают дохода: гражданину просто не с чего делиться с адвокатом".

Действительно, сумма компенсации морального вреда по медицинском делам в последнее время сползла к десяти тысячам рублей. Судебные расходы у истца выливаются примерно в такую же сумму. Суды всегда неохотно назначают большие компенсации за моральный вред. Возместили тебе расходы на лечение, клиника оплатит нужные лекарства - и будь доволен. В практике Орловой был случай, когда суд назначил компенсацию морального вреда в 200 тысяч рублей. Лада надеялась, что это будет судебным прецедентом, но решение потом отменили, а за последний год моральный ущерб пациентов не оценивали даже в 50 тысяч рублей.

"Если бы взыскивали приличную компенсацию морального вреда, - объясняет Орлова, - человеку был бы смысл судиться, и адвокатские расходы ему бы в полном объеме суд возмещал. Но они возмещаются в процентном отношении от удовлетворенной части иска, в то время как я получаю гонорар вне зависимости от того, возместят клиенту расходы или нет. Но наступает такой момент, когда бросить дело нет никакой моральной возможности, а у человека денег уже нет. Много случаев, когда оказываешь услуги за прошлые оплаты, дело длится и длится, и ходишь туда бесплатно, чтобы просто его завершить+ Я теперь часто отговариваю клиентов судиться. Когда все легко доказать и речь идет об утрате трудоспособности, расходах на лечение, которые можно посчитать, - то это имеет смысл. Если же есть только моральный вред, то человек должен знать, что с него могут взыскать всего 10 тысяч рублей. Если он готов к тому, что может проиграть, потратить деньги, но хочет рискнуть - ради Бога".

Торжество правосудия
В 1998 году, через девять лет после того как Валерию искалечили эндоскопом, суд вынес решение. Ответчик - Боткинская больница - был обязан выплатить истице сумму утраченного заработка за все эти годы. С учетом индексаций - 167 026 рублей 86 копеек (новыми, деноминированными). Плюс 8215 рублей - компенсация расходов на экспертизы. И по 2201 рублю выплачивать ежемесячно в течение всей жизнь - взамен зарплаты.

А вот в компенсации морального вреда истице отказали - в 1989 году такого понятия в нашей стране не было. Оно появилось в 1991-м - сначала в "Основах гражданского законодательства", а затем уже в новом Гражданском кодексе.

Центральная судебно-медицинская лаборатория Минобороны только недавно начала заниматься исследованиями по гражданским делам. Предполагается, что военным медикам, не связанным корпоративными интересами с врачами городских больниц, легче быть объективными. (Фото: Руслан Ямалов)

ВРЕЗ: ЗАКОН

Взаимоотношения врачей и пациентов в России регулируются документом под названием "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан".

Статья 31 гласит: "Каждый гражданин имеет право... получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения+ Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья и получать консультации по ней у других специалистов". Это означает, что ни поликлиническое начальство, ни палатный врач не вправе запретить вам посмотреть свою карту. Медики обязаны сделать не просто выписку, а полную копию с пронумерованными страницами, печатью и подписью главврача.

Эта статья закона входит в противоречие с деонтологией - наукой об общении доктора и пациента. Вернее, с деонтологическими традициями нашей страны: неписаное правило говорить о смертельной болезни не самому больному, а его родственникам соблюдают почти все медики. Тогда как в той же 31-й статье написано: "Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, их законным представителям+ В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом или не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация".

В Москве, в 1-й Градской больнице, несколько лет назад ввели правило: в карте после каждой записи должна стоять печать и подпись больного, что он ознакомлен с диагнозом. Но через пару месяцев печати перекочевали в дальние ящики столов - докторам с ними было непривычно.

Еще одно заблуждение - что нельзя требовать историю болезни, когда выписался из больницы. Сроки хранения документации не менялись со времен Минздрава СССР. Они оговорены в приказе этого министерства от 4 октября 1980 года #1030. Минимальный срок хранения медицинских документов - 5 лет. А в соответствии с приказом #1338 от 31 декабря 1987 года документация должна вестись в любом учреждении - государственном и частном.

В платном стационаре и поликлинике пациента защищают не только "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан", но и "Закон о защите прав потребителя" - все статьи, относящиеся к оказанию услуг.

Если случай экстренный и человек не в состоянии принимать решение, вопрос решает консилиум или лечащий врач (в отличие от западных медиков наши по закону не обязаны советоваться с родственниками). Об этом сказано в статье 32 тех же "Основ+": "необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина".

Статья 30 гарантирует "проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов". А пункт 2 этой статьи гласит: "при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия". Право выбирать больницу законом тоже предусмотрено.

Приглашаю вас на мой сайт , в гостевую книгу и на форум.