Первая девочка А., 2,5 месяца. Беременность, роды без особых проблем. Заболела 18 ноября: бледность с желто-серым колоритом кожных покровов, грудь стала брать неохотно, один раз срыгнула, стала покашливать. Вызвали участкового врача — ОРЗ, обычные назначения. И несколько следующих дней состояние постепенно улучшалось, оставался лишь странный серый цвет кожи. Изменение в состоянии 29/11: стала постанывать, появился жидкий со слизью стул, беспокойство до немотивированного крика. Вызвали платного врача. В анализах крови гемоглобин 106 г/л, трансаминазы в пределах нормы, из кала выделен золотистый стафилококк. Дальше улучшения не было, 2 декабря капризничала, многократно срыгивала, отказывалась от еды, заложенность носа, насморк. Госпитализировали в больницу.
      Состояние в приемном покое расценено как тяжелое, кожа бледная с серым колоритом, мраморность, дыхание хрипящее, менингеальные симптомы сомнительные, частота пульса 150 — 170 в минуту, дыхания — 65, дыхание жесткое, без хрипов, стул кашицеобразный со слизью и зеленью. Трактовка: токсикоз II, эксикоз I-II. В дальнейшем нарастала дыхательная недостаточность, появились влажные хрипы над легкими, отходила гнойно-геморрагическая мокрота. Потребовалась искусственная вентиляция легких. С 6 декабря — судорожный синдром, в целом динамика отрицательная. С 10/12 артериальная гипотония, признаки кардита (пульс 110, на ЭКГ гипертрофия правого желудочка, нарушения внутрижелудочкового проведения, ишемия), энцефалита (анизокория, сопор-кома). Дальше — хуже. И ничего сделать не удавалось. Надпочечниковая недостаточность присоединилась, гормоны, одно за другим — порочный круг. Вскоре — полиорганная. Асцит. У реаниматологов сложилось впечатление, что у ребенка инфаркт миокарда. Смерть наступила 14 декабря. Почти месяц болела.
      Окончательный клинический диагноз — сепсис. И при патологоанатомическом исследовании синдромно поражение всех органов было подтверждено, но этиология отчетливо вирусная, причем преобладали альтеративные изменения над собственно воспалительными. Признаков бактериального поражения и клинически предполагаемого врожденного порока сердца найдено не было.
      В миокарде, преимущественно в правом желудочке, многочисленные очаги эозинофильной дегенерации, мелкие периваскулярные лимфоидные инфильтраты; в легких катаральный бронхит, в альвеолах во всех полях зрения скопления макрофагов, нередко двухъядерных; в мозге, сосудистых сплетениях и мягких мозговых оболочках очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты, дистрофические изменения нейронов, гигантоклеточный метаморфоз эпителиоцитов сплетений. В кишечнике изменения были менее выражены: альтерация эпителия, слабая воспалительная инфильтрация, иногда переходящая на подслизистую основу. В надпочечниках имелись признаки их относительной гипофункции в виде крупной вакуолизации клеток коры (накопление липидов), грубых изменений, в частности, кровоизлияний, воспаления и пр., не обнаружено.
      В танатогенезе, с точки зрения патологоанатома, определяющими были поражения сердечно-сосудистой (альтеративный миокардит) и дыхательной систем (пневмония). Непосредственной причиной смерти ребенка явился инфекционно-токсический шок, проявившийся в центролобулярных некрозах печени, респираторном дистресс-синдроме, кровоизлияниях в серозные и слизистые оболочки, отеках легких и головного мозга.
      Окончательный патологоанатомический диагноз:
Генерализованная вирусная инфекция (энтеровирус по морфологическим данным) с преимущественным поражением миокарда (серозно-альтеративный миокардит), дыхательной системы (катаральный трахеобронхит, серозно-макрофагальная пневмония), центральной нервной системы (серозный менингоэнцефалит), кишечника (катаральный энтерит).
      Результаты вирусологического исследования были отрицательными. Поэтому этиология заболевания посмертно оценена лишь морфологически. Но, думаю, что скорее всего это действительно был один из энтеровирусов. Очень похожи характер и, главное, топика поражения: миокардит, мнингоэнцефалит, энтерит.
      Другой случай немного другой.
      Девочке Е. было 8 лет. В пятницу чувствовала себя хорошо, ходила в школу. Вечером, катаясь с горки, ударилась животом. Около 16 часов жаловалась на боли в шее. Суббота прошла без каких-то заметных особенностей. В ночь с субботы на воскресенье около 4 утра пожаловалась на резкую головную боль. Мама дала пол таблетки аспирина. Тем не менее боль нарастала. В 7 утра началась рвота, раз 10, однократно жидкий стул. Позвонили в скорую помощь, диспетчер порекомендовала связаться с неотложной помощью, дала телефон. Дозванивались минут 40 — занято. Звонят снова в скорую, диспетчер отвечает, что через час откроется поликлиника, вызывайте участкового врача. Мама снова в неотложную — не дозвониться. Наконец устроила телефонный скандал — скорая поехала.
      Врач вошел в квартиру около 10.00. Температура 39,5, жалобы на стон на выдохе, трудно дышать. Диагноз направления в больницу: "ОРЗ, гастроэнтерит, перитонит?" С таким диагнозом (а именно, наличие перитонита) пришлось везти не в относительно близкую простую инфекционную больницу, а на другой конец города, в клинику с хирургией. В 12.05 поступает в приемный покой, врач скорой сразу уезжает.
      Хирург подходит к ребенку в 13.00: состояние тяжелое (без обоснования в истории болезни, за счет чего тяжелое), хирургическая патология исключена. Для взятия кала на бакпосев девочку посадили на горшок. Стула не получили. В 13.20 стали делать клизму. Сделали. Пошли за педиатром. В 13.40 при осмотре педиатром наступили клонико-тонические судороги, состояние терминальное. Бегом в реанимацию. Доставили в 14.05. Девочка была уже практически мертва. Официально смерть констатирована в 14.50.
      Диагноз направления на вскрытие: острый менингоэнцефалит.
      На вскрытии действительно обнаружили мутные, желтые и толстые мягкие мозговые оболочки, что расценили как гнойный менингит.
      Однако микроскопически выявлены были типичные признаки генерализованной ВИРУСНОЙ инфекции с поражением основных жизненно важных органов. Наиболее выраженные изменения выявлены в центральной нервной системе: резкий отек головного мозга, инфильтрация носила исключительно серозный характер, примеси гноя не обнаружено. В слизистой оболочке тонкой кишки — плотная воспалительная инфильтрация, значительная гиперплазия пейеровых бляшек. Поражение печени выражалось в плотной инфильтрации портальных трактов с выходом за пределы пограничной пластинки и формированием очаговых инфильтратов в паренхиме. В миокарде отмечался резкий отек интерстиция и диффузная умеренная инфильтрация.
      Топика поражения, распространенность и характер воспаления были типичными для энтеровируса.
      То есть картина очень напоминала случай №1. За исключением непосредственной причины смерти: отек мозга с ВКЛИНЕНИЕМ миндалин мозжечка. Привожу полный диагноз:
      ОСНОВНОЙ: Генерализованная вирусная инфекция (энтеровирус по морфологическим данным) с преимущественным поражением центральной нервной системы (серозный менингоэнцефалит), кишечника (катаральный энтерит), печени (серозный гепатит), миокарда (серозный интерстициальный миокардит), дыхательной системы.
      В этом случае, я думаю, вклинения можно было избежать, если бы скорая приехала сразу, без дискуссий о времени открытия поликлиники, и в стационаре ребенка не сажали бы на горшок при наверняка уже имеющемся в то время отеке мозга. И если б было так, то еще неизвестно, чем бы дело обернулось. Все-таки девочке 8 лет и вполне благополучный фон.

      Оба случая демонстрируют полиморфизм клинической картины энтеровирусных инфекций, коварство их, заключающееся в характере течения (может быть острым, может быть волнообразным), в поражении среди прочего миокарда и нервной системы (что при одновременности очень опасно и непредсказуемо), в мимикрии под ОРЗ (часто поражается дыхательная система) и поэтому неожиданность для врачей возникновения миокардита и менингита, в трудности вирусологической диагностики, да еще догадаться надо, что послать материал (кал) именно на энтеровирус вирусологам исследовать. А главное — очень непростое лечение.
     И еще хочу сказать, мне кажется, что сейчас идет настоящая эпидемия энтеровирусных инфекций. И по моему опыту и по информации от коллег разных медицинских профессий. А подозревают их врачи не так-то часто.